（一）门诊统筹（含特殊慢性病管理）
    1．门诊统筹。门诊统筹实行门诊总额控制制，不设起付线，乡、村两级定点医疗机构补偿比例为50% (2016年凤山镇参合群众到县中医院就诊执行乡级比例50%)。取消县级普通门诊医药费报销，县级医疗机构辅助检查执行30%的补偿比例。补偿费用由医疗机构先垫支，然后由医疗机构上报合管办核报。门诊统筹每人当年累计补偿最高封顶线为300元，门诊统筹资金家庭成员之间可以调剂使用。门诊统筹实行月平均处方值限额（即村级35元、乡（镇）级50元、县级门诊辅助检查150元）。门诊杜绝乱开药，乱开大处方，除县级辅助检查外，单张处方值超过100元不得纳入减免补偿范围。基层医疗卫生机构执行“一般诊疗费”政策，“一般诊疗费”按照不同的服务内容细化为以下三档：一是门诊一般诊查（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务），每人次6元（个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元）；二是门诊简单诊疗（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射），每人次7元（个人支付1元，统筹基金支付6元）；三是门诊复杂诊疗（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液），每人次9元（个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元）。一次性医用耗材可以由医疗机构按照物价部门核定标准进行收取。
    2．特殊、慢性病门诊补偿。不设起付线，精神病（必须长期服药的病人）、慢性肾功能衰竭、慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异反应治疗、脑血管意外（出血、栓塞、梗塞、血栓形成）、脑中风后遗症、帕金森氏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、冠心病、心肌梗塞恢复期、糖尿病、高血压（Ⅲ期以上）、肺气肿、地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲亢、甲减、癫痫和肺结核27种疾病纳入特殊、慢性病管理补偿范围，补偿比例为80％，20%由患者自付，每人当年最高补偿限额3000元。终末期肾病血透治疗纳入门诊慢性病核报，单次封顶线县级500元、市级及以上600元，补偿比例为90%。门诊慢性病封顶限额仅限于患者本人使用，不得用于家庭调剂。特殊、慢性病管理需患者（或家属）提出申请，经县级（含县级）以上医疗机构确诊，报县合管办批准后方能享受特殊补偿政策，办理时限：每年2月1日开始，11月30日终止。
    3．艾滋病抗病毒、中医药治疗机会感染及毒副反应的对象参照特殊、慢性病门诊进行管理（知情自愿的情况下），补偿比例为80％，20%由患者自付，每人当年最高补偿限额3000元。
    4．贯彻落实中医药政策，将中成药、中药饮片和符合条件的中药制剂以及针灸、推拿、拔火罐等非药物诊疗技术纳入新农合报销范围，不执行“一般诊疗费”政策。严禁将中药泡脚、保健按摩纳入新农合报销范围。
    （二）住院统筹
    1．起付线设置。乡镇卫生院住院起付线为100元，县级住院起付线为300元，市级住院起付线为800元，省级住院起付线为1200元。参合患者在参合年度内，同种疾病在同级定点医疗机构住院只收取一次住院起付线。取消五保户、残疾人住院和肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童先心病、白血病，终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症(儿童)、尿道下裂、危急重症孕产妇和所有癌症（肿瘤）24类重大疾病住院补偿起付线，在严格执行单病种限价的基础上，同时不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。
    2．住院补偿比例。一是乡镇补偿比例为90%，县级补偿比例为75%(凤山镇参合群众到县中医院住院执行县级比例75%)，市级补偿比例为60%，省级补偿比例为50%。二是提高重大疾病保障水平，重性精神病、终末期肾病透析治疗两种重大疾病补偿比例为90%，其余重大疾病补偿比例乡级为90%，县级取消起付线，补偿比例为75%，省市级医疗机构住院补偿比例为70%。
    3．住院补偿封顶线。参合农民每人当年住院累计最高补偿30万元。
    4．农村孕产妇住院分娩（包括正常分娩、难产、剖宫产、计划外妊娠）补偿：严格按照《临沧市2015年农村孕产妇住院分娩补助实施方案》（临卫联发〔2015〕2号）相关规定执行，并实行单病种定额付费，即：乡级医疗机构每例限价950元（剖宫产每例限价1650元），其中，项目补助400元，新农合补偿550元（剖宫产补偿1250元）；县级医疗机构每例限价1650元（剖宫产每例限价2200元），其中，项目补助400元，新农合补偿1250元（剖宫产补偿1800元）；市级医疗机构每例限价2200元（剖宫产每例限价3000元），其中，项目补助400元，新农合补偿1800元（剖宫产补偿2600元）。市外住院分娩，取消起付线，按普通疾病住院执行新农合补偿政策，享受同级医疗机构补偿比例，但补偿金额不得超过同级定点最高补助标准。危险孕产妇抢救纳入重大疾病保障范围予以补偿。
    5．微创外科的断肢（指、趾）再植手术实行限额付费，每例最高补偿限额10000元，超出费用由个人自付，但须征得患者或者家属同意，并签订《知情同意书》。
    6．意外伤害统一按50%住院补偿比例执行。
    7．参合患者到省内各州、市公立医疗机构（含私立定点医疗机构）住院按照同级比例报销；到省级和省外公立医疗机构住院（含私立定点医疗机构），统一按省级定点医疗机构住院补偿比例50%报销；到市外省内、省外私立非定点医疗机构住院的，统一按40%的比例补偿。
    8．本年度出生的婴儿，随参合母亲享受新农合制度保障，其当年门诊和住院发生的医疗费用纳入母亲的补偿范围，按同级医疗机构补偿比例报销。
    9．精神病患者到临沧市精神病专科医院住院执行定额付费标准，即：每人每天140元（含内科并发症治疗费用），补偿比例90%。住院医疗费用实行超支不补、结余医疗机构留用的原则，并通过医疗救助全市实现精神病患者住院治疗全免费。到市外医疗机构住院按同级医疗机构补偿比例报销。
    10．“光明工程”白内障免费手术采取“小切口白内障摘除加国产人工晶体植入术”，每例新农合定额补偿1300元，参合患者或者家属有更高要求的，超出1300元/例的费用由个人自付，定点医疗机构要与参合患者或者家属签订《知情同意书》后方可进行手术治疗。
    11．将抢救性输血费、300元以下特殊材料和300元以上国产材料费列入住院补偿范围政策。需要使用300元以上进口医用材料的，须征得参合患者或患者家属同意，并签订《知情同意书》后按招标采购（或备案采购）价的70%纳入新农合补偿范围，未经知情同意或不执行政府招标（备案）采购价格的，所用耗材由医疗机构全额承担。
    12．大型医疗设备检查和进口耗材、高价药品的使用。100元以上检验、辅助检查项目阳性符合率达70%以上；进口耗材和高价药品使用比例控制在药品和耗材总费用的20%以内。
    13．参合人员跨年度住院，须连续参合方可享受住院补偿，住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度发生的医药费用。
    （三）不予补偿范围
    1．交通事故、医疗事故、意外伤害事故等在其它保险和服务范围支付的医疗费。包括：打架、斗殴、犯罪、吸毒、车祸、自杀、酗酒闹事和其它人为伤害所致的医疗费；计划生育手术费用。
    2．与病情不符合的针药费。
    3．挂号费、门诊及住院病历工本费、住院生活用品费、伙食费、营养费、误工费、住院陪护费、个人生活料理费、医疗单据费。
    4．就医差旅费、出诊费、会诊人员差旅费、手术保险费、麻醉保险费、救护车费、点名手术费等额外费用。
    5．心理咨询费、营养咨询费、优质优价费、气功费、食疗费、各种保健费、疾病预测费、诊断信息费、性功能检查治疗费、避孕药药品费、试管婴儿、人工授精等。
    6．戒毒治疗费、美容、矫形及生理缺陷的检查治疗费用：包括治疗粉刺、雀斑、座疮、疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、单眼皮改双眼皮，脱痣、穿耳、平疣、护肤、面膜、植发、染发、洁牙、植牙、镶牙、验光配镜、装配假眼、假发、假肢、助听器、治疗鞋、各种家用治疗仪器、婚前检查等费用。
    7．各种按摩、治疗器具、磁疗费用、包括磁疗胸罩、磁疗裤、药枕、药垫等，各种牵引带、拐杖等。
    8．县外门诊以及到本市内非定点医疗机构诊治的一切费用。
    9．由政府安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目应先执行中央和地方财政专项补助，剩余部分的医药费用再按规定由新农合基金给予补偿。对于已执行免费治疗的项目，不得再纳入新农合基金补偿范围。

   凤庆县人民医院
                                    2016年1月1日