一、门诊统筹（含特殊慢性病管理）
  （一）门诊统筹。门诊统筹实行门诊总额控制制，不设起付线，乡、村两级定点医疗机构补偿比例为50% (2015年凤山镇参合群众到县中医院就诊执行乡级比例50%)。取消县级普通门诊医药费报销，县级医疗机构辅助检查执行30%的补偿比例。补偿费用由医疗机构先垫支，然后由医疗机构上报合管办核报。门诊统筹每人当年累计补偿最高封顶线为200元，门诊统筹资金家庭成员之间可以调剂使用。门诊统筹实行月平均处方值限额（即村级35元、乡（镇）级50元、县级门诊辅助检查150元）。门诊杜绝乱开药，乱开大处方，除县级辅助检查外，单张处方值超过100元不得纳入减免补偿范围。基层医疗卫生机构执行“一般诊疗费”政策，“一般诊疗费”按照不同的服务内容调整细化为以下三档：一是门诊一般诊查（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务），调整为每人次6元（个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元）；二是门诊简单诊疗（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射），调整为每人次7元（个人支付1元，统筹基金支付6元）；三是门诊复杂诊疗（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液），仍维持每人次9元（个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元）。一次性医用耗材可以由医疗机构按照物价部门核定标准进行收取。
  （二）特殊、慢性病门诊补偿。不设起付线，精神病（必须长期服药的病人）、慢性肾功能衰竭、慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异反应治疗、脑血管意外（出血、栓塞、梗塞、血栓形成）、脑中风后遗症、帕金森氏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、冠心病、心肌梗塞恢复期、糖尿病、高血压（Ⅲ期以上）、肺气肿、地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲亢、甲减、癫痫和肺结核25种疾病纳入特殊、慢性病管理补偿范围，补偿比例为80％，20%由患者自付,每人当年最高补偿限额3000元，仅限于患者本人使用，不得用于家庭调剂。特殊、慢性病管理需患者（或家属）提出申请，经县级（含县级）以上医疗机构确诊，报县合管办批准后方能享受特殊补偿政策，办理时限：每年2月1日开始，11月30日终止。
  （三）艾滋病抗病毒、中医药治疗机会感染及毒副反应的对象参照特殊、慢性病门诊进行管理（知情自愿的情况下），补偿比例为80％，20%由患者自付,每人当年最高补偿限额3000元。 
  （四）贯彻落实中医药政策，将中成药、中药饮片和符合条件的中药制剂以及针灸、推拿、拔火罐等非药物诊疗技术纳入新农合报销范围，不执行“一般诊疗费”政策。鼓励支持乡镇卫生院和村卫生室自采、自种、自用中草药为群众治病，并纳入中医药报销范围，但每一付方剂收费不得超过15元，每一次用药不得超过3付。
  （五）取消狂犬病等二类疫苗接种补偿规定。  
二、住院统筹
  （一）起付线设置。乡镇卫生院住院起付线为200元，县级住院起付线为400元，市级住院起付线为500元，省级住院起付线为600元。参合患者在参合年度内，同种疾病在同级定点医疗机构住院只收取一次住院起付线。取消五保户、残疾人和肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童先心病、白血病，终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症(儿童)、尿道下裂、危急重症孕产妇和所有癌症（肿瘤）24类重大疾病住院补偿起付线，在严格执行单病种限价的基础上，同时受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数，补偿比例调整为70%。
  （二）住院补偿比例。一是乡镇补偿比例为90%，县级补偿比例为70%(凤山镇参合群众到县中医院住院执行县级比例70%)，市级补偿比例为60%，省级补偿比例为50%。二是为提高重大疾病保障水平，重性精神病、终末期肾病透析治疗两种重大疾病补偿比例为90%，其余重大疾病补偿比例乡级为90%，县级及其以上医疗机构补偿比例为70%。
  （三）住院补偿封顶线。参合农民每人当年住院累计最高补偿20万元。
  （四）农村孕产妇住院分娩（包括正常分娩、难产、剖宫产、计划外妊娠、新生儿疾病等）补偿：严格按照《临沧市2014年农村孕产妇住院分娩补助实施方案》（临卫联发〔2014〕33号）相关规定执行，并实行单病种定额付费，即：乡级医疗机构每例限价950元，其中，项目补助400元，新农合补偿550元；县级医疗机构每例限价1650元，其中，项目补助400元，新农合补偿1250元；市级医疗机构每例限价2200元，其中，项目补助400元，新农合补偿1800元。市外住院分娩：一是市外省内市、县、乡三级住院分娩执行单病种定额付费，即新农合补偿金额为市级1800元、县级1250元、乡级550元。二是省级与省外住院分娩执行取消起付线，按省级50%住院补偿比例进行补偿，但补偿金额不得超过市内住院分娩补助标准1800元；危险孕产妇抢救纳入重大疾病保障范围予以补偿。
  （五）参合患者到省内各州、市公立医疗机构住院按照同级比例报销；到省级和省外公立医疗机构住院的，统一按省级定点医疗机构住院补偿比例报销；到省内、省外私立非定点医疗机构住院的，统一按30%的比例补偿。
  （六）本年度出生的婴儿，随参合母亲享受新农合制度保障，其当年门诊和住院发生的医疗费用纳入母亲的补偿范围，按同级医疗机构补偿比例报销。
  （七）取消5岁以下参合儿童住院全免费，按同级医疗机构补偿比例报销。
  （八）精神病患者到临沧市精神病专科医院住院执行定额付费标准，即：每人每天130元，补偿比例90%。住院医疗费用实行超支不补、结余医疗机构留用的原则，并通过医疗救助全市实现精神病患者住院治疗全免费。到市外医疗机构住院按同级医疗机构补偿比例报销。
  （九）“光明工程”白内障免费手术采取“小切口白内障摘除加国产人工晶体植入术”，每例新农合定额补偿1300元，参合患者或者家属有更高要求的，超出1300元/例的费用由个人自付，定点医疗机构要与参合患者或者家属签订知情同意书后方可进行手术治疗。
  （十）将抢救性输血费、300元以下特殊材料和300元以上国产材料费列入住院补偿范围政策。需要使用300元以上进口医用材料的，须征得参合患者或患者家属同意，并签订知情同意书后方可使用，在严格执行政府招标采购价格的前提下，按国产价格纳入新农合补偿范围，未经知情同意或不执行政府招标采购价格的，所用耗材由医疗机构全额承担。
  （十一）大型医疗设备检查和进口耗材、高价药品的使用。100元以上检验、辅助检查项目阳性符合率达70%以上；进口耗材和高价药品使用比例控制在药品和耗材总费用的20%以内。
  （十二）参合人员跨年度住院，须连续参合方可享受住院补偿，住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度发生的医药费用。
三、不予补偿范围
  （一）交通事故、医疗事故、意外伤害事故等在其它保险和服务范围支付的医疗费。包括：打架、斗殴、犯罪、吸毒、车祸、自杀、酗酒闹事和其它人为伤害所致的医疗费；计划生育手术费用。
  （二）与病情不符合的针药费。
  （三）挂号费、门诊及住院病历工本费、住院生活用品费、伙食费、营养费、误工费、住院陪护费、个人生活料理费、医疗单据费。
  （四）就医差旅费、出诊费、会诊人员差旅费、手术保险费、麻醉保险费、救 护车费、点名手术费等额外费用。
  （五）心理咨询费、营养咨询费、优质优价费、气功费、食疗费、各种保健费、疾病预测费、诊断信息费、性功能检查治疗费、避孕药药品费、试管婴儿、人工授精等。
  （六）戒毒治疗费、美容、矫形及生理缺陷的检查治疗费用：包括治疗粉刺、雀斑、座疮、疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、单眼皮改双眼皮，脱痣、穿耳、平疣、护肤、面膜、植发、染发、洁牙、植牙、镶牙、验光配镜、装配假眼、假发、假肢、助听器、治疗鞋、各种家用治疗仪器、婚前检查等费用。
  （七）各种按摩、治疗器具、磁疗费用、包括磁疗胸罩、磁疗裤、药枕、药垫等，各种牵引带、拐杖等。
  （八）县外门诊以及到本市内非定点医疗机构诊治的一切费用。
  （九）由政府安排资金的基本公共卫生服务项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目应先执行中央和地方财政专项补助，剩余部分的医药费用再按规定由新农合基金给予补偿。对于已执行免费治疗的项目，不得再纳入新农合基金补偿范围。
四、就医和报销程序
参合者就医按照“小病不出村、大病不出乡、疑难重症不出县”的原则。参合者就医遵循“村（社区）、乡镇、县、市”逐级持证转诊的程序，特殊情况（如突发疾病等）可就近选择医院就治。本着方便农民群众的原则，精简新型农村合作医疗减免和报销程序，提高新型农村合作医疗公信度。
  （一）参合人员进行门诊诊治时，持《新型农村合作医疗证》在全县定点医疗机构及门诊统筹帐户金额范围内，可直接获得医药费现场减免。
  （二）参合人员在定点医疗机构住院治疗时，执行医疗机构现场减免，其医药费的补偿部分先由定点医疗机构垫付。
  （三）到县外就医未实现即时结报的参合农民，住院费用由病人先垫付，出院后持合作医疗本、住院发票、医药检查费用明细清单、诊断证明、出院证明到县合管办按规定核报。
  （四）参加了新型农村合作医疗，同时又购买了商业医疗保险的农民群众，按照新农合减免报销程序和补偿比例相关规定对其医疗费用给予核报，商业医疗报销与新农合报销两条线运行，互不交叉。
  （五）村级定点医疗机构每月凭处方和门诊报销登记表，乡镇卫生院每月凭门诊报销登记表、住院证明、诊断证明、住院费用清单和住院发票到乡镇社会保障服务中心审核报账，经乡镇社会保障服务中心审核后报县合管办审核认定，补偿金额由县合管办拨到各乡镇社会保障服务中心进行兑付，村级补偿资金统一由乡镇社会保障服务中心核拨到乡镇卫生院，并按一体化管理要求核拨到村卫生室。县级定点医疗机构每月根据门诊报销登记表、住院证明、诊断证明、住院费用清单、住院发票由业务人员审核后报县合管办审核认定拨付。村级定点医疗机构所核报的新农合补偿资金应与新型农村合作医疗药品采购金额相匹配，县、乡定点医疗机构核报新农合补偿资金时，同时报送县、乡合管办一份当月药品收入报表，各级审核机构须及时审核各医疗机构的当月药品收入、月末库存数应和药品采购金额使用情况。

                                凤庆县人民医院 宣