白内障超声乳化人工晶体植入术221例疗效观察
关键词：白内障 ；超声乳化；人工晶体植入

    白内障是眼科常见疾病，也是主要的致盲眼病之一，主要表现为患者的视力下降，严重者可导致失明。白内障的病理机制主要是患者机体老化的体现，白内障摘除手术是治疗这种疾病的首选，但任何手术都存在风险，白内障术后也存在如玻璃体出血、术后炎症及感染等并发症，对患者而言，会产生心理和生理的严重影响[1]。在超声乳化白内障吸除术中精确控制超声能量，避免能量的无效逸散是手术者提高乳化效率、减少手术并发症面临的重要问题[2]。深入了解手术各阶段可能出现并发症的种类和情况，并熟练掌握防治措施，对于高质量完成超声乳化白内障吸除手术具有十分重要的意义[3]。
    资料与方法   1. 一般资料  本组221例（251眼），男100例（110眼），女121例（141眼）年龄4至93岁，平均62岁。老年性201例（228眼），并发性3例（3眼），先天性3例（6眼），外伤性9例（9眼），代谢性5例（5眼）。
     2.方法：本组患者全部采用白内障超声乳化联合后房型人工晶体植入。术前局部应用抗生素眼液预防感染。采用表面麻醉或表面麻醉与球周麻醉相结合、儿童实施全麻。用3.2mm穿刺刀于10点半位透明角膜缘穿刺做自行闭合主切口，1.5mm穿刺刀于3点位透明角膜缘穿刺做自行闭合辅助切口，前房内注入囊膜染色剂染色后，再注入粘弹剂，作直径6mm的连续环形撕囊，撕囊过程中，应不断更换牵拉点和撕拉方向，避免向赤道部放射。水分离术:撕开前囊膜后，以注水钝针头自9∶00或3∶00时钟位的前囊膜瓣下注入乳酸钠林格氏液。注水时采用轻轻的脉动方式，借助水的脉动冲击，使前囊膜和囊下皮质分离，核上皮质与核充分分离，以利于随后的乳化的进行。使用美国生产SOVERIGN Compact型超声乳化仪，作超声乳化。乳化头有隔热及降温的硅胶保护，切口无热损伤。平均超声能量及作用时间分别为Ⅱ级核18.8%、55秒；Ⅲ级核21.0% 、1分40秒;Ⅳ级核26.5%、2分48秒；Ⅴ级核38.7%、3分20秒。如何将整个晶状体核依次乳化并吸出，是一个非常复杂的问题，除要求有熟练的基本操作技术以外，还应掌握一些特殊的技术动作。随着超声乳化整体技术的不断完善，针对操作中遇到的各种情况如核硬度的不同，创新了一大批不同的新方法。每一种新方法均不具有绝对的独立性，在整体技术中应是相互穿插，相互渗透。比较实用的技术动作有如下几种：
    牛角面泡法croissant自晶状体正中开始，分别向两侧偏外下方雕刻，形成牛角面包样沟槽，加宽加深到一定程度后，旋转180°，再重复这一过程。最后以一般乳化方法将残余部分乳化吸除。
    旋转木马法carousel将晶状体中心部雕薄后，乳化头退于上方瞳孔缘；中断灌注，同时以乳化头稍向下倾斜，随着晶状体核上极翘起，顺势插入晶状体核后面并恢复灌注。此时即可以乳化头沿核赤道部切线方向乳化晶状体核，晶状体核将以旋转木马方式旋转，被由外向内逐层乳化吸除。
    切削翻转法chip and flip将晶状体正中雕薄成碗状后，使其翻转，从后面将核的其余部分乳化吸除。
    雕刻翘起法sculpt and tilt将晶状体正中雕薄成碗状后，自上方将残余薄片翘起，并逐一乳化吸除。
分而治之法divided and conguer正中自上而下沿晶状体核表面作雕刻动作，不断加深加宽，直至形成深达后面核上皮质的纵形沟槽，再借助辅助器械与乳化头协同，将其一分为二。然后依次将1/2碎块乳化吸除。
    十字交叉法crisscross是分而治之法的发展。即以同样的雕刻动作，作成十字形沟槽后，借助辅助器械将其分成四块，而后依次将碎块乳化吸除。
    拦截劈裂法stop and chop在高负压低能量条件下，将乳化头直接插入晶状体核部分，自辅助切口伸入特制器械如chopper，从核下极绕过，向乳化头固定方向劈切，使之裂开。旋转一定角度重复这一动作，可使晶状体核劈成若干碎块，然后将其逐一乳化吸除。
    切削劈裂法chip and chop先将核正中部削薄成碗状，然后借助特别器械，采取近似于拦截劈裂的方法，将残余部分劈裂成若干碎块，再依次乳化吸除。
　  晶体核乳化吸出后，用I/A清除残留皮质，以机械注-吸器清除皮质，其基本操作原则与手动注-吸器大致相同，惟吸力较大，极易吸破后囊膜，操作时应十分小心。注入粘弹剂后植入人工晶体，植入硬晶状体扩大切口后囊袋内植入,植入软晶体直接用推注器植入囊内，I/A清除粘弹剂，使前房恢复并切口闭合。行白内障超声乳化术[4]及人工晶体植入术，均为后房型人工晶体。
    5 术中注意事项：切口必须规范，过大会因为漏水而难以保持正常前房深度，过小将使灌注淤塞，影响乳化头冷却和前房形成；靠前将影响操作；靠后易引起出血。整个操作应在有足够的前房深度下进行，注意保护角膜内皮和瞳孔缘。一旦吸住虹膜，应即刻启动回吐功能，避免牵拉和继续操作。
    6 操作中一旦发现后囊膜破裂，应停止乳化，检查破损部位及程度并采取相应的保护措施，切忌试图用乳化头清除脱出的玻璃体。雕刻是在负压吸引条件下进行的动作，切不可力图提高效率而压迫或推动晶状体核，这样做极易使晶状体核或碎块被压入玻璃体腔。超声能量并非越高越好，水流量亦非越大越好，应根据核的硬度作恰如其份地设定。在雕刻中，亦要根据不同部位、推进速度、吃进深度等随时调整脚踏板3档位深度，这种情况有如司机靠踩油门调整车速一样。晶状体核碎块如残存于眼内，会引起术后持久的炎症反应，故应彻底清除。由于小碎块随行能力差，故可随湍流激过滚动，难于捕捉。此时应停于2档注-吸位，靠负压吸牢碎块后，再以极小的超声能量将其乳化吸除。一旦晶状体核掉入玻璃体腔，不可以乳化头伸入玻璃体腔试图去吸晶状体核，因此时玻璃体会堵塞入口。如旋以超声能量，核非但不会被拉回，反而会被弹出，应予避免。此时应取出乳化头，按常规方法将碎块取出。
    7 术后处理：术后给妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，6次/日；角膜水肿的患者加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液及50%葡萄糖滴眼。

[参考文献]
[1] 户龚岚，孙兴怀.白内障及青光眼术后眼内炎应用复方双氯芬酸钠治疗的临床评价[J].眼外伤职业眼病杂志，2007,29（12）：927—929.
[2] 郑延川.超声乳化白内障吸除人工晶体植入术角膜内皮损伤分析[J].检验医学与临床，2009,6(15):1226¬¬—1227.
[3] 何守志.超声乳化白内障吸除手术的并发症及其处理[J].中华眼科杂志，2000,36（5）：395¬¬—400.
[4] Jacobi PC,Dietlein TS,Lueke C,et al.Multifocal intraocular lens implantation in patients with traumatic cataract Ophthalmology 2003;110(3):531 538